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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Danach müssen Leistungen betroffen sein, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… SozR 4-1500 § 106 Nr. 3).

  Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  In derartigen Fällen kommt dem Gesamtfallwert keine Aussagekraft für die Gesamtwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), sodass es bloße Förmelei wäre, gleichwohl dessen Mitreflexion zu fordern.

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Dies ergibt sich aus dem vom BSG entwickelten Gebot der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47, Nr. 51 und Nr. 55; SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), das bundesrechtlich in § 106 SGB V fundiert ist und deshalb den Regeln der landesrechtlichen PrüfVen vorgeht.

  Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2, jeweils mwN).

  Denn sie konnte sich jederzeit anhand der von der Beigeladenen zu 1. zur Verfügung gestellten Abrechnungsübersichten über ihre Leistungshäufigkeiten im Vergleich zur Vergleichsgruppe informieren (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  f) Der Beklagte hat die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise in Hinblick auf die GOP IP 5 auch durch eine begleitende sogenannte intellektuelle Betrachtung untermauert, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt worden sind (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-1500 § 141 Nr. 1;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

 
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Im Übrigen ist in der Rechtsprechung geklärt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot den Vertrags(zahn)arzt verpflichtet, umfassend und damit in jedem Teilbereich wirtschaftlich zu handeln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 und Nr. 54).

  Der Prüfauftrag der Beigeladenen zu 1., der auf der Verpflichtung der Vertrags(zahn)ärzte beruht, in allen Teilbereichen - also auch bei Einzelleistungen - wirtschaftlich zu handeln (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und Nr. 33), hätte sich deshalb anhand eines Vergleichs der Spartenfallwerte nicht ausreichend effektiv umsetzen lassen können.

  Insoweit hätte die Klägerin im Verwaltungsverfahren substantiiert darlegen und ggf nachweisen müssen, dass gerade durch den Mehraufwand die Einsparungen erzielt worden sind und dass auch die den Mehraufwand ergebenden Leistungen insgesamt kostensparend und damit wirtschaftlich sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42).

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Ein offensichtliches Missverhältnis kann im Rahmen der Einzelleistungsprüfung typisierend bei einer Überschreitung des Durchschnittswerts der Vergleichsgruppe von 100% angenommen werden (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 - und vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R - beide juris); diesen Überschreitungswert hat auch der Beklagte im angefochtenen Bescheid zugrunde gelegt.

  Denn eine erhöhte Leistungsfrequenz der vertrags(zahn)ärztlichen Praxis kann nur insoweit als Praxisbesonderheit anerkannt werden, als sie wegen einer besonderen Patientenzusammensetzung und einen hierdurch von der Vergleichsgruppe signifikant abweichenden Behandlungsbedarf erforderlich ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 49; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Das BSG hat es allerdings als grundsätzlich erforderlich angesehen, dass der Gesamtfallwert bei der Prüfung eines enger begrenzten Leistungsbereichs mitreflektiert wird, wozu es gehört, hierzu im Prüfbescheid Angaben zu machen und bei einem statistisch unauffälligen Gesamtfallwert der geprüften Praxis zu untersuchen, ob kompensatorische Einsparungen vorliegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Diese Prüfung wird durch die sogenannte intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 mwN;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

  Denn eine erhöhte Leistungsfrequenz der vertrags(zahn)ärztlichen Praxis kann nur insoweit als Praxisbesonderheit anerkannt werden, als sie wegen einer besonderen Patientenzusammensetzung und einen hierdurch von der Vergleichsgruppe signifikant abweichenden Behandlungsbedarf erforderlich ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 49; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Der Prüfauftrag der Beigeladenen zu 1., der auf der Verpflichtung der Vertrags(zahn)ärzte beruht, in allen Teilbereichen - also auch bei Einzelleistungen - wirtschaftlich zu handeln (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und Nr. 33), hätte sich deshalb anhand eines Vergleichs der Spartenfallwerte nicht ausreichend effektiv umsetzen lassen können.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17

  Ein offensichtliches Missverhältnis kann im Rahmen der Einzelleistungsprüfung typisierend bei einer Überschreitung des Durchschnittswerts der Vergleichsgruppe von 100% angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 - und vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R - beide juris); diesen Überschreitungswert hat auch der Beklagte im angefochtenen Bescheid zugrunde gelegt.
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• BSG, 09.05.1985 - 6 RKa 31/84

  Ausstattung einer Kassenarztpraxis - Mehraufwand eines Arztes - Arzt - …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 52/11

  Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen …